使用AI管理团体健康计划引发的受托责任考量

使用人工智能（AI）技术来管理团体健康计划并不是什么新鲜事：多年来，AI一直被用于数据分析、风险评估、欺诈识别以及理赔管理的简化。AI可以基于医疗编码自动审查和批准或拒绝理赔，从而减少手动处理时间，提高理赔处理的效率和准确性。在某些情况下，计划发起者会在注册时提供AI工具，为计划参与者提供个性化的医疗建议，例如确定计划发起者的哪些福利选项最适合计划参与者及其家属。

AI处理大量数据的能力快速而准确，对于团体健康计划的管理非常有益。然而，尽管使用AI有明显的好处，但也存在风险，包括诉讼风险。最近，已有几起针对大型保险公司使用AI进行理赔管理的诉讼，指控其使用导致理赔拒付增加。

计划受托人应密切关注这些诉讼及其他与使用AI管理团体健康计划相关的案件，并采取必要措施确保计划得到充分保护。

驾驭受托责任领域

将《雇员退休收入保障法》（ERISA）规定的受托责任应用于这种新的AI技术尚属未知。然而，团体健康计划的受托人应从ERISA规定的受托责任角度审视AI工具，包括AI的使用如何与其谨慎、忠诚和分散化职责相一致。

一些受托责任考量和风险管理策略包括：

• 供应商监控——审计供应商和AI工具，确保AI系统及其使用的算法是无偏见的，并提供可靠的信息或建议。审计应确保，例如，AI工具不会一贯推荐对计划发起者成本最低的福利选项。AI算法可能会延续甚至放大现有医疗数据中的偏见，导致歧视性结果。受托人必须仔细监控AI系统中的偏见，并在必要时采取纠正措施。此外，虽然AI可以自动化许多任务，但受托人不能简单地将其责任委托给机器。保持人工监督至关重要，定期审计和绩效评估也是必不可少的。

• 聘请专家——计划受托人应聘请专家了解AI工具的工作原理，以评估该工具的适用性及其在福利平台上的使用情况。

• 数据隐私和安全——AI系统依赖于大量的敏感会员数据。保护这些数据至关重要。受托人应确保他们了解AI工具如何存储和使用参与者输入的数据，以及这些数据如何得到保护，并确认该AI工具在使用包含受保护健康信息的数据时符合《健康保险可移植性和责任法案》（HIPAA）的规定。

• 参与者沟通——当AI工具提供给参与者时，确保参与者了解AI工具的功能和局限性非常重要。

• 保险考虑——计划受托人可能希望审查受托人保险政策，确保AI的使用及其可能导致的任何潜在责任都涵盖在这些政策中。

• 合规问题——AI工具必须遵守所有适用的法规，包括HIPAA、ERISA和其他相关州和联邦法律。受托人应仔细审查AI供应商，确保其系统符合这些要求。

AI在健康计划管理中的未来

AI有望彻底改变团体健康计划的管理方式。通过拥抱AI的潜力，同时谨慎管理相关风险，计划受托人可以为计划参与者和管理者带来显著的好处。关键在于战略性地实施AI，重点关注合规、数据隐私和持续监督。随着AI技术的不断进步，及时了解并适应不断变化的环境将是成功的关键。

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