风湿病学中的年龄歧视问题

在医疗领域，年龄歧视不仅令老年患者感到沮丧和泄气，还对他们的护理产生负面影响。在风湿病学中，晚年后被诊断为类风湿性关节炎（RA）的患者较少被开具疾病修饰抗风湿药（DMARDs）。随着65岁及以上成年人在美国人口中所占比例不断增加，理解如何最好地照顾这些患者变得至关重要。《Medscape Medical News》采访了密歇根大学安娜堡分校内科助理教授、风湿病学家李智华医生，讨论如何解决风湿病护理中的年龄歧视问题。她最近在《关节炎护理与研究》杂志上发表了一篇关于该主题的社论。

什么是老年五M框架，它如何应用于风湿病护理？

“五个M”是由美国老年医学学会（AGS）开发和支持的老年医学框架，分别代表多复杂性、药物、心智、行动能力和最重要事项。这个框架旨在更好地理解老年人的整体情况，包括他们所面临的所有复杂性。最终目标是理解老年人的目标和偏好，帮助他们在考虑其复杂性的情况下做出共同决策，从而获得最佳结果。

年龄歧视如何导致治疗不足？

我的研究关注的是晚发性RA。我惊讶地发现，只有约30%的新诊断为晚发性RA的老年患者在确诊后一年内开始使用任何类型的DMARD，尽管DMARD是标准治疗方法。这包括甲氨蝶呤、羟氯喹或柳氮磺吡啶等相对安全且有效的药物。相比之下，约80%的年轻RA患者在确诊后会开始使用DMARD。此外，尽管医生对在老年患者中启动DMARD有一些犹豫，但晚发性RA患者仍然大量使用激素。我们对老年人的风险收益比的看法似乎与年轻人群不同，我认为部分原因是年龄歧视。我的一位同事兼合著者、达拉斯南卫理公会大学的乌娜·马克里斯进行了一项针对风湿病学家的调查，发现有很多犹豫是因为对老年人反应的未知因素。由于老年人通常未被纳入临床试验，因此缺乏相关信息。

一些患者受到内在年龄歧视的影响，认为自己可能“不值得”接受治疗，或者质疑治疗是否因年龄而有价值。他们可能对潜在副作用有更大的恐惧。我认为我们如何看待年龄确实会影响我们的治疗选择。

临床试验中的年龄限制如何导致已知信息和潜在的医学年龄歧视？

帕尔莫夫斯基及其同事在2019年发表的一篇论文中探讨了这个问题。他们发现，在临床试验中，RA患者的平均年龄为53岁。然而，在美国风湿病学会（ACR）RISE注册表中，RA患者的平均年龄为63-64岁，这是一个相当全面的私人和学术/大学风湿性疾病患者的数据。这相差了十年。

大多数试验并未提供排除老年人的理由。大约三分之一的临床试验基于年龄进行了排除，但没有明确解释，另外三分之一则基于患者拥有的医疗条件或合并症数量排除了老年人。

但实际上，无论老少，50%的患者都有两种或更多种疾病。如果这些患者被排除在外，我们就无法获得如何最好地开处方这些高风险药物的信息。

我们对老年人对DMARD反应的知识主要基于基于人群的研究，使用医疗保险数据、RA登记和其他患者登记。ACR RISE注册表也在填补这一空白，但从临床试验中获得第一手数据将更有帮助。

正在采取什么措施将老年人纳入临床研究？

美国国立卫生研究院正在推动一项促进老年人参与的运动。老年病学家C. Barrett Bowling提出了一个称为“五个T”的框架（目标人群、团队、工具、时间和适应提示），以帮助避免老年人参与研究的障碍。

患者希望参与，但他们也强调有时需要某些便利才能参与，例如延长研究访问时间、用大字体或调整音量提供试验信息、团队方法，甚至交通协助。

第一个T代表目标人群，即了解你实际治疗的患者。对于RA患者来说，这意味着平均年龄为63-64岁的群体。对于晚发性患者，这包括70岁以上的成年人。其次，采用团队方法，包括风湿病学家、老年病学家、药剂师以及其他参与护理过程的人员。确保老年参与者有足够的时间完成研究所需的评估，并根据需要提供适应提示。例如，如果测试时间较长，且患者有多重疾病并需要服药，就需要对此过程进行一些思考。工具包括更改字体、必要时提供助听器以及额外的便利设施，使老年人参与临床试验的过程更加顺利和愉快。

医疗保健提供者在照顾老年患者，特别是在风湿病学方面可能存在哪些常见误解？

我认为一个误解是老年人不会从治疗中受益。例如，日本面临着迅速老龄化的人口挑战——规模更大且发生得比美国更早。他们进行了更多的研究，比较了晚发性和年轻发病的RA患者，显示使用DMARD实现缓解或达到治疗目标的成功率相似。

老年人可能会有更多的副作用——主要是感染和一些非典型表现——但这些都是可治疗和可预防的。美国的一项研究表明，合并症与对DMARD的反应减弱有关。但这并不意味着我们不应治疗这些患者，而是我们在联合用药和管理合并症时需要更加谨慎。

另一个误解是疼痛和功能减退是衰老的自然部分。假设所有老年人都有相同程度的疼痛或功能减退，忽视了个体差异，这种泛化会对健康结果产生负面影响。

为老年人提供风湿病护理有哪些独特之处？提供者应注意什么？

重要的是不要忽视患者作为一个人。我们需要理解整个人，并确保他们参与护理决策。这就是五个M的作用。

我们每几个月只看这些患者一小时，但他们每天都生活在这种疾病中。重要的是要了解疾病每天如何影响他们以及他们面临的障碍。他们可能在家里需要上下楼梯，或者在使用卫生间时遇到困难。确保他们能够获得辅助设备或家庭评估，并利用社区资源，这是对话的一个重要部分。

您是否建议为老年患者安排更多时间？

理想情况下是这样的，以便更好地评估和理解老年人的复杂性。虽然可以进行全面的老年评估，但这不一定在风湿病学家的执业范围内。因此，团队合作对老年人非常重要。我经常将患者转介给老年病学家进行全面的功能和认知障碍评估，并与这些同事沟通以指导护理决策。同样，如果有担心药物与某些条件或药物相互作用的情况，我会联系我的药剂师同事，他们会提供有用的见解。

与老年患者沟通时，提供者应注意什么？

使用的语言非常重要，世界卫生组织在2021年开展了一项与此相关的活动。第一条是避免问题框架，如夸大衰老的样子或使用“银色海啸”之类的术语。在与这些成年人交谈时尽量使用中性语言，避免所谓的“他者化”，即将老年人视为独立的社区或实体。作为一个整体，我们需要意识到我们对年龄的看法以及我们如何表现出来。教育很重要，这样我们就能更好地培训和理解如何最好地与老年人沟通。

医疗专业人员可以寻求哪些资源来了解更多关于照顾老年人的信息？

世界卫生组织是一个很好的资源，美国老年医学学会和美国老年学会也是如此。我还鼓励他们在自己的机构寻找当地资源。

我也希望看到美国风湿病学会和其他风湿病专业协会和社区开始提供并将年龄歧视教育整合到我们的专业发展中，从而改善对老年人的护理。展望未来，风湿病专业协会和社区有一个激动人心的机会，通过将年龄歧视教育整合到我们的职业发展中，塑造一个让老年人得到尊重和高质量护理的未来。

李智华得到了美国国立卫生研究院和美国国家老龄研究所的支持。

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