印度败血症危机比癌症更致命，与抗菌素耐药性交织

2024年11月，一位来自德里的32岁男性因呼吸急促和发烧被紧急送往一家护理院。他接受了碳青霉烯类抗生素治疗，这是一种用于治疗严重细菌感染的高端抗生素，但在接下来的48小时内病情未见好转，反而出现了低氧饱和度和低血压等败血性休克的症状。随后，他的家人将他转送至Medanta医院，主治医生怀疑该患者可能在频繁出入的医院中感染了一种非常严重的病菌。该患者此前曾接受过脑瘤手术，并正在进行化疗和放疗。

“我们立即将他连接到呼吸机上，并对其呼吸道分泌物进行了分子检测，这可以在数小时内帮助确定感染源及有效的药物。”Medanta医院重症监护和麻醉学研究所主席Yatin Mehta告诉《印度斯派德》。“我们确认了克雷伯氏菌（Klebsiella），一种强毒力病原体，并找到了它对该药物的反应情况，患者开始康复并在三到四天内脱离了呼吸机。”

败血症是一种危及生命的医疗紧急情况，当血液中释放的化学物质引发全身炎症以对抗感染时发生。根据世界卫生组织的数据，败血症的常见症状包括发热或低体温、心动过速、呼吸急促、意识混乱和疼痛。2020年，全球每五例死亡中就有一例由败血症引起，相当于每年约有1100万人死于败血症，超过了2022年因癌症死亡的970万人。

印度的败血症负担更为沉重，2017年每10例死亡中有3例由败血症引起。据《胸部》杂志的一项研究显示，2022年，乔治全球健康研究院发现，在全国35个重症监护病房（ICU）中的680名ICU患者中，有一半患有败血症，其中27.6%的患者因此死亡。2023年，加尔各答的印度重症医学协会分会发现，在该市七家医院ICU收治的224名患者中，有30%患有败血症，其中一半是在住院期间获得的败血症，另一半则是从社区中获得的。

败血症可以由社区或医院获得的感染引起，但“医院获得性感染在全球范围内都更难治疗”，Mehta说。社区中发现的病原体通常对简单的抗生素如阿莫西林或环丙沙星有反应，而医院中发现的病原体则需要更强效的药物。“无论在哪里发现，超级细菌都可能对多种抗生素、广泛使用的抗生素甚至所有可用的抗生素产生耐药性。”

保持医院的无菌和安全环境需要最佳的感染控制措施，这是每个医院都应具备的，但程度不一。Mehta继续说道：“您还需要合规的医生和清洁的室内环境，但印度大多数公立医院，尤其是在偏远地区，感染控制措施不足，人员短缺且拥挤。”印度医学研究理事会（ICMR）国家流行病学研究所的专家在2022年的《柳叶刀》杂志上指出，许多公共和私人部门的二级或区级医疗机构缺乏足够的感染预防和控制措施。

Mehta强调了数据的重要性，世界卫生组织也强调了这一点。“数据对于解决这个问题至关重要。ICMR正在发布一些数据，但印度败血症论坛也有一个新倡议来收集数据。”印度19家三级医疗机构，无论是政府运营还是企业运营，共同启动了一个败血症登记系统，以分享败血症患者的治疗和死亡数据。

“一项前瞻性的全印度登记系统，”Ruby Hall诊所神经重症监护科主任Kapil Zirpe表示，“将告诉我们哪些是常见的致病菌，败血症患者的流行病学特征是什么，败血症患者的实验室测试参数是什么，败血症患者的死亡率预测因素是什么，败血症和败血性休克患者的死亡率是多少，以及影响病原体耐药模式的因素有哪些。”

败血症登记系统还将帮助我们了解败血症带来的经济后果，印度医学研究理事会抗菌素耐药性计划负责人Kamini Walia补充道。“印度研究界的败血症登记是一项很好的举措，我们需要这些数据。”全国性的败血症登记将提供有关农村和城市地区、公立和私立医院之间败血症发病率差异的信息，印度医学会会长Dilip Bhanushali表示。

Zirpe还指出，之前我们只有个别中心或城市的数据，但单个中心或地区无法代表整个国家的情况。通过填补有关印度败血症情况的信息空白，全国登记系统将“为了解印度的败血症状况以及如何筛查败血症以早期发现和良好管理患者打开许多大门”。

在缺乏印度特定数据的情况下，我们一直依赖西方的数据，但这并没有考虑到印度的独特挑战，加尔各答Manipal医院重症监护高级顾问、加尔各答印度重症医学协会分会秘书Saswati Sinha说。“我们国家独特数据集的结果更可靠，它们会更好地指导我们。”例如，世界卫生组织将婴儿、老年人、孕妇、新妈妈、住院患者、ICU患者、免疫功能低下者（如癌症患者）和慢性疾病患者列为败血症的高风险人群。

然而，研究表明其他人群也易感。最近在南印度进行的一项涉及1000名患者的败血症研究显示，中位年龄为55岁，三分之二的患者为男性。约有一半的患者来自农村地区，四分之三从事第一产业工作。一项涵盖印度、印度尼西亚和日本的亚洲国家研究表明，糖尿病患者比免疫抑制和恶性肿瘤患者更容易患败血症，后者通常是高收入国家的高风险群体。

乔治全球健康研究院对680名ICU患者的调查显示，糖尿病（44%）和慢性肾衰竭（11.6%）是最常见的共病。Sinha表示：“共病在败血症中起着重要作用，影响着败血症的进展和患者对治疗的反应。”她还提到，印度被称为糖尿病之都，这使得情况更加复杂。

提高对易感人群及其可能表现的认识有助于早期发现败血症，Sinha称之为“战胜败血症的关键”。她解释说：“在偏远地区，许多患者来自那里，医生未能识别患者是否正在发展败血症或已经表现出败血症的症状，因此延迟了患者的转诊或给予患者所需的治疗以增加生存机会。”

初步数据显示，败血症登记系统收集的前1172名患者的数据显示，败血症死亡率（36.3%）高于典型的西方发现（约20%），尽管患者出现类似的严重症状。然而，败血性休克的死亡率（50.8%）与西方报告相当。患者的平均年龄为65岁，61%为男性。大多数患者感染来自社区，肺部是最常见的感染器官。

克雷伯氏菌、大肠杆菌和不动杆菌是主要的致病菌，这在败血症病例中较为典型。细菌是败血症的主要原因，而非病毒或真菌。然而，其他专家注意到病毒在败血症中的贡献正在上升。在Kasturba医学院进行的一项社区获得性败血症研究中，近五分之一的患者是由病毒引起的败血症。

“病毒也可以引起败血症，”乔治全球健康研究院重症监护项目主任Bala Venkatesh解释道，“但往往不被认为是败血症的原因。”他引用了新冠疫情期间的许多表现符合败血症综合征诊断的例子。“严重的登革热是另一种病毒性败血症的例子。”随着意识的提高，他补充说，将会有更多此类病例得到报告。

世界卫生组织指出，合理使用药物要求患者接受适当的药物治疗，剂量满足个人需求，持续足够的时间，并以最低成本提供给患者和社区。相比之下，“不合理使用药物包括未能按照指南开具、分发和使用药物；使用过多的药物；不适当的使用抗菌药物；过度使用不必要的抗菌药物（如自我用药）；在需要时使用不足；慢性疾病的不充分使用；以及使用昂贵但疗效低、安全性差的药物。”印度医学研究理事会前临床药理学国家主席Nilima Kshirsagar解释道。

合理使用抗菌药物大致意味着仅在症状强度、免疫力水平和病原体需要时使用更强效的药物，Indore的床边重症监护医学教育协会创始人兼主席Ankur Gupta表示。估计显示，印度家庭药品支出的一半是不必要的，这表明药物的不合理使用普遍存在。例如，2021年对1747名三级医院住院患者的抗菌药物处方调查显示，“监控”类药物最常被处方。接近一半的患者使用两种或更多的抗菌药物，只有大约五分之一的患者根据微生物学报告开具药物。

“监控药物”仅适用于特定的、有限数量的感染综合症，并且更容易成为抗生素耐药性的目标，因此被优先作为管理计划和监测的目标，根据世界卫生组织的说法。不合理处方可追溯到医疗专业人员培训和意识不足，这又可追溯到知识更新不足。2022年发表的一项针对506名医疗专业人员的研究显示，理论上他们了解抗菌药物，但实际上许多人无法为特定病例选择正确的抗菌药物。超过三分之一的人在过去一年中没有参加任何关于抗菌药物的继续医学教育。

这种不合理使用“增加了疾病、死亡率、药物不良反应、不良结果（无论是疾病治愈还是预防）、抗菌素耐药性和经济损失”，Kshirsagar说。

世界卫生组织文献显示，不合理使用药物已导致90%的国家出现了氯喹耐药性疟疾，2%-40%的初治耐药结核病，以及10%-90%的氨苄西林磺胺甲恶唑/复方新诺明耐药志贺菌病。Gupta指出，结核病曾经对链霉素有反应，但后来产生了耐药性，需要联合用药。“病原体突变是一个持续的自然现象，我们无法控制，”他说。“因此，防止败血症成为不可治疗的流行病的最佳方法是保护现有抗菌药物的有效性。”

2020年，ICMR启动了抗菌药物合理使用培训计划，针对注册全科医生和刚刚完成培训的实习生，Kshirsagar说。

在较小的医院和诊所以及偏远地区，创建对抗菌药物作用的认识和正确处方的方法至关重要，因为那里的倾向是选择比实际需要更强的抗菌药物，有时还会以不适当的剂量开具药物，Gupta说。

印度医学会在全国各地举办研讨会和讲座，教育医生合理使用抗菌药物。但江湖医生和替代医学（如顺势疗法、阿育吠陀、尤纳尼）从业者也开具西药包括抗菌药物，政府必须加以制止，Bhanushali说。“不合格的医生可能会开具不适当高阶的抗生素，”他说。“我们反对这种‘混合法’，尤其在农村地区和小城镇中盛行。”

除了培训外，Kshirsagar表示，我们还需要针对不同医疗级别（初级、二级和三级）和医疗专业人员（卫生工作者、全科医生和专科医生）制定常见疾病和紧急情况的临床指南，以合理使用药物。

允许抗生素柜台销售是另一个挑战，这“使药剂师可以在没有处方的情况下售药，这往往是非理性的”，Gupta补充道。

ICMR还启动了抗菌药物管理培训计划，旨在衡量和改善临床医生开具和患者使用抗生素的方式。Walia表示，诊断管理和感染控制措施必须到位以支持抗菌药物管理。“诊断管理反过来需要一个良好的实验室和微生物学家，以及由微生物学家和护士支持的良好感染控制团队。”Walia解释说，在较低级别的医院，无论是私营还是公立医院，都没有投资建设良好的实验室或微生物学家，即使是在电话咨询的情况下也是如此。“没有这些元素，您无法实施抗菌药物管理，最终会为每位患者开具广谱覆盖，因为您不知道自己在治疗什么。”

Walia指出，通过政府投资，ICMR修订的《国家基本诊断清单》要求每个区级医院必须配备微生物学家和功能完善的微生物学实验室，许多区级医院转变为医学院（必须设有功能性抗菌药物管理委员会和感染控制委员会），这些举措为抗菌素耐药性防控和败血症挑战带来了希望。

Walia还指出，一些州正通过公私合作伙伴关系实施《国家基本诊断清单》，私人合作伙伴提供实验室基础设施，这是一个开始，尽管维持该倡议需要各州建立自己的实验室基础设施。

2012年，居住在美国纽约的12岁男孩Rory Staunton的父母发起了“终结败血症”运动，以提高人们对儿童头号杀手疾病的认识。Rory在一次学校篮球比赛中受了看似轻微的伤后几天内死于败血症。

Rory的故事发生在美国，但它也可能发生在世界上任何地方，尤其是在低收入和中等收入国家，这些国家累计占全球败血症死亡负担的85%。

医生认为，人们意识低是减少败血症病例和死亡率的一大挑战。为了提高合理使用药物的意识，“标准治疗指南应通过互联网、移动应用程序和印刷版本进行宣传、推广和易于获取”，Kshirsagar说。

“开发患者信息手册以教育患者和社会合理使用药物是有用的。目前写给医生的产品包装说明书也应以患者为导向。”

在印度，低意识还意味着人们在初次生病时不寻求合格的医疗专业人员，而是尝试家庭疗法，Bhanushali说。

感染延误治疗会增加发展为败血症的机会。Sinha表示，新冠疫情让人们认为可以在家中管理低氧饱和度病例，而不是立即升级此类病例。

她提倡开展公众宣传活动以提高败血症意识。她列出了一些需要注意的主要症状，包括用常规止痛药无法退烧、行为异常或嗜睡、尿量减少、呼吸急促、疲倦、四肢冰冷（手和脚）以及皮肤疹迅速扩散。

“这些症状应该触发警报，”她说，“患者必须被紧急送往更高的医疗机构。”

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