权力、金钱与指责：州长布劳恩在医疗费用之争中站队

一天前，梅丽莎·迪特里奇还只是住在韦恩堡郊外的一个自称为农场女孩的普通人，像许多美国人一样花数小时打电话试图降低意外高昂的医疗账单。第二天，她就被带到了印第安纳州议会大厦，与州长迈克·布劳恩和他的妻子莫林会面，并在州情咨文演讲中坐在第一夫人旁边。在那里，她成为了布劳恩最关心的问题之一——解决不断上涨且不透明的医疗费用问题的具体体现。

在州议会大厦关于医疗费用的争论中，权力、金钱和相互指责使得问题变得复杂。有影响力的团体一直在推动自己的叙事，争论谁应该为高成本负责。游说巨头甚至没有就印第安纳州是否存在异常高的医疗费用这一基本问题达成一致，尽管可信的研究表明该州确实存在这个问题。

医院、保险和药品制造商的行业领袖每年花费数十万美元进行游说和政治捐款，经常成为该州最大的支出者之一。但布劳恩已经在这场辩论中明确了自己的立场，不仅公开表达了对医院和保险游说团体的怀疑，还任命了前印第安纳州雇主论坛主任格洛丽亚·萨切夫为卫生部长。该论坛曾委托一系列研究，将责任归咎于医院费用。

虽然立法机构近年来已将关注点扩大到医院之外，包括药房福利管理、医生竞业禁止条款和价格透明度等方面，但针对医院账单的立法仍是最难谈判的部分。布劳恩已经签署了大约十几份与医疗相关的行政命令，旨在提高价格和财务透明度，其中包括一项要求研究非营利性医院向社区提供的慈善护理与其税收减免价值相比的情况。与此同时，立法者正在讨论一项对最大非营利性医院实施价格控制的法案，但该法案已经被缩减。

“我认为上一届政府对处理我们州最大的行业没有任何兴趣，”布劳恩在接受《印第安纳波利斯星报》采访时说。“现在我们正在进行真正的对话，他们却进来做他们不应该做的事情。他们试图淡化这些改革。他们应该更多地帮助我们，告诉我们他们能做些什么来改革自己，而不是继续维持一个破败的现状。”

在同一次演讲中，布劳恩表示这个问题过去“因为既得利益者的阻挠而太难解决”，他还特别提到了迪特里奇的故事。

迪特里奇的故事相对简单，但具有代表性：她49岁，没有重大健康问题，夜间为一家全国零售商工作，并帮助打理家庭农场。2022年刚换工作后，她去做了年度体检和血液检查，并提供了新的保险卡。然而，她收到了一张约1300美元的账单，而根据她的新保险，这笔费用本应只需支付35美元的共付额。经过与雇主、保险公司和医院数小时的电话沟通，她最终将账单降到了约300美元。

“我跟每个人聊起这件事时，他们都摇头叹气，不是因为我，而是因为这种情况，因为每个人都能感同身受，”她说。“有些人不幸只能默默承受，因为他们没有时间和精力去抗争。”

这场斗争充满了戏剧性，各方都有强大的参与者。当萨切夫在2015年开始领导雇主论坛时，成员们一致认为他们的最大痛点是医疗保健的可负担性。她冷不防地给兰德公司的一名研究人员打了电话，委托其对印第安纳州医院从自保雇主那里收取的价格与医疗保险报销的价格进行比较研究。2019年，第二次迭代的研究涵盖了25个州，并收集了更多来自自保雇主的数据。该研究表明，印第安纳州的医院价格名列前茅。

这引起了E&A Industries创始人、前印第安纳州共和党主席阿尔·哈伯德的注意。他成立了一个名为“印第安纳人负担得起的医疗保健”的非营利组织，并邀请萨切夫加入董事会。2020年9月发布的第三项兰德研究报告发现，印第安纳州的医院价格在全国49个州中排名第六。次年，印第安纳州的立法领导人引用这项研究以及哈佛大学的一项类似研究，在致医院和保险公司高管的信中敦促他们找到自己的解决方案，否则立法者将强制实施解决方案。

IU Health是唯一宣布冻结价格以使其与全国平均水平保持一致的大非营利性医院系统。除此之外，行业领导者的回应并未提供具体计划。

因此，2023年的立法会议首次尝试直接应对医院价格问题。众议院的一项优先法案寻求对未将其商业患者收费保持在一定门槛内的医院进行处罚——这一门槛是基于兰德研究的医疗保险百分比。印第安纳州医院协会强烈反对兰德的方法，引用自己的研究称印第安纳州实际上并不是异常值，并暗示导致更高账单的真正驱动因素是处方药成本、健康计划管理成本和昂贵的医生费用。到会议结束时，该法案变成了一项数据收集法案，将实际行动推迟到2025年的立法会议。

因此，2024年的六人共和党州长初选对于行业领袖来说意义重大。选举前两个月，IU Health首席执行官丹尼斯·墨菲向约25位医院高层发送电子邮件，敦促他们捐款支持布拉德·钱伯斯的竞选活动，因为他被认为最能体谅行业的关切，并特别警告不要支持布劳恩，称他的想法将“对我们行业非常有害”。

与此同时，“印第安纳人负担得起的医疗保健”组织的哈伯德已经分别向布劳恩和钱伯斯捐赠了1万美元。随后他又额外向布劳恩捐赠了2万美元。

布劳恩并没有忘记他在初选期间发生的事情。“他们不喜欢我竞选州长，因为我一直在谈论这个问题。”他说。

今年的关系似乎更加顺利。印第安纳州医院协会有了新的工作人员，包括新任首席执行官斯科特·蒂特，他表示他们与行政部门和立法领导人的交流“非常愉快”。墨菲也表示，他与行政部门进行了“富有成效的讨论”。

“我不确定我是否不同意布劳恩州长的观点，即医疗保健的价格需要得到管理和降低，”墨菲告诉《印第安纳波利斯星报》。“我认为我们正在与行政部门合作，找出如何实现这一点的方法。”

多年来，印第安纳州议会的主要言论和相应的价格控制立法一直将焦点放在该州最大的非营利性医院上——如IU Health、阿森松圣文森特和社区健康网络等年收入达数十亿美元的系统。

研究人员普遍支持这样一个结论：医院价格使美国与其他富裕国家相比成为一个异类。2021年，彼得森医疗保健中心和凯撒家庭基金会的一项研究发现，美国的人均医疗支出是其他可比国家的两倍，住院和门诊护理是造成这种差异的最大类别的医疗支出。

为什么？经济学家认为，大型合并的医院系统可以收取更高的价格。布鲁金斯学会卫生政策中心副主任洛伦·阿德勒指出：“通常情况下，竞争并不充分。这些都是试图盈利的实体……最终，医院的价格，每单位价格，是与世界其他国家最不一致的地方。”

2022年加州大学伯克利分校的一项研究发现，印第安纳州大多数大都市地区被认为是“高度集中”的，这意味着在一给定市场中只有一两个系统拥有所有医院。该研究分析了2005年至2015年间发生的27起医院合并，发现合并后价格上涨超过10%。

医院领导人指出医疗保健定价的复杂性。据印第安纳州医院协会的数据，使用医疗保险或医疗补助的政府付款人占印第安纳州医院患者的三分之二。按他们的计算，政府对这些患者的补偿低于提供护理的成本，而且该州的医疗补助率几十年来都没有上升。因此，医院通过向商业付款人（其收入基础中较小的一部分）转移成本来弥补这一点。

蒂特还认为，合并挽救了一些农村医院免于关闭。“我建议合并不应被视为坏事，但也必须确保印第安纳人能够获得所需的护理。”他说。

此外，印第安纳州居民的健康状况较差。该州在癌症、糖尿病和婴儿死亡率等健康结果方面经常排名倒数前十。

患者权益倡导者指出，医院自身的审计财务报表显示，运营利润率在近年来较为紧张的情况下可能低至-5%，而在其他年份则高达10%，具体取决于系统。他们指出了医院高管的高额薪水、非营利组织持有的数亿现金和投资，以及一些大型医院大厅中的大理石地板、艺术品和喷泉。

“他们只是装穷，但他们并不缺钱，”患者权益倡导组织“患者的权力”的总裁马尼·詹姆斯·凯瑞说。“他们应该盈利，但不能过度盈利。”

医院辩称，5%左右的利润率和充裕的现金储备是为了确保他们能够无限期地继续运营，并应对从全球大流行病到网络攻击等各种风暴。“我们不能像疫情期间倒闭的街角餐馆那样，”墨菲说。“我们已经在这里存在了100年，我们需要再存在100年。我们不能消失。”

在各种公开声明中，医院通常还将矛头指向保险公司对保费的掌控力。一些倡导者认为，大型医院和大型保险公司在这个集中化的体系中同样负有责任，消费者面临的价格难以找到。布劳恩属于这一阵营，还有印第安纳人负担得起的医疗保健组织的游说者马特·贝尔。与医院一样，只有少数几家大型保险公司控制着印第安纳州市场。

“那么，这两者有什么动力代表我作为雇主进行谈判呢？”贝尔说。“他们是互相依赖的，这就是我们用大系统创造的结果。当我称它为‘联盟’时，他们会生气，但它就是‘联盟’。”

但保险公司辩称，他们与医院并不处于平等地位。一些医院系统实行“全有或全无”条款，这意味着为了接受某个保险网络，该网络必须接受该系统内的所有医院。同时，保险公司被联邦法律要求在其成员附近有一定数量的医生在网内。换句话说，某家保险公司可能比医院更需要这家医院。（本届会议上的众议院第1003号法案将禁止全有或全无条款。）

“与系统的谈判几乎算不上谈判，”印第安纳州保险研究所所长马蒂·伍德说。“医院在各方面都占上风。”

另一方面，倡导者认为保险公司没有动力抵制。《平价医疗法案》要求保险公司将80%的保费收入用于医疗服务，剩下的20%用于行政费用和利润。但20%的较大数字仍然是较大的数字。

“所以保险公司假装他们在争取最低价格，”凯瑞说。“如果医院收费更高，他们只会耸耸肩说，‘哦，价格上涨了。真糟糕。’”

经历这次事件后，迪特里奇决定宁愿开车出州就医。因为她找到了一位直接初级保健提供商，这是一种她支付每月预付费用来获取初级保健服务而无需保险的模式。因此，当她偶尔需要体检或快速治疗时——比如一个月前她在农场工作时拇指被木片扎伤——她现在会驱车前往底特律一个距离她两小时半车程的购物中心里的DPC办公室。

“我认为唯一的办法是削减不必要的部分，去掉那些废话，”她说。“我们厌倦了这些废话。”

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