CMS在医疗保险优势最终规则中暂不涉及GLP-1和AI预先授权政策：需要了解的14件事

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了2026年医疗保险优势和Part D的最终规则，概述了一系列旨在加强消费者保护和改善医疗保险优势和Part D计划中护理协调的监管更新。

尽管最终规则确定了多项变更——包括简化预先授权、加强对补充福利的监督以及编纂《通货膨胀减少法案》中的条款——CMS并未解决两个最受关注的问题：扩大GLP-1药物的覆盖范围和规范AI在预先授权中的使用。这些决定将推迟到未来的规则制定中。

以下是关于最终规则需要了解的14个事项：

1. 不涵盖GLP-1药物：CMS选择不推进拜登政府提出的在医疗保险和医疗补助中覆盖抗肥胖药物如Ozempic和Wegovy的提案。这一决定是在支付方反对和对联邦支出在未来十年内增加350亿美元的担忧之后做出的。未来可能会重新考虑覆盖问题。

2. AI在预先授权中的使用仍未解决：尽管利益相关者广泛关注，CMS仍决定不最终确定有关在预先授权决策中使用AI的规定。该机构表示将在未来考虑AI的监管方法。

3. CMS将要求MA计划对批准的住院治疗负责：根据最终规则，MA计划不能在先前授权的情况下追溯性地拒绝住院治疗——除非有欺诈或明显错误的证据。这一规定旨在减少拒绝并确保护理的一致性。

4. 市场营销和网络充足性的决定被推迟：CMS推迟了扩大市场营销定义和加强提供者目录要求的决定。这些提案仍在考虑未来规则制定中。

5. 申诉程序得到加强：CMS表示正在填补医疗保险优势申诉程序中的漏洞，以更好地保护参保人和提供者。这包括明确申诉权利适用于护理期间的不利决定，而不仅仅是之前，并确保提供者在代表患者提交保险请求时得到通知。

6. 确立补充福利的护栏：CMS编纂了一份不允许的补充福利清单，这些补充福利属于慢性病特殊补充福利类别——例如非健康食品、酒精、烟草和人寿保险——以提供一个明确的健康相关标准。

7. 更新风险调整定义：CMS最终确定了技术变更，以使术语与当前ICD编码标准保持一致，并明确了全面护理计划（PACE）组织和医疗保险成本计划的风险调整数据提交要求。

8. 改善双重资格者的护理协调：到2027年，某些双重资格特殊需求计划必须提供集成的身份卡和统一的健康风险评估，以便同时服务于医疗保险和医疗补助，旨在简化和改善这些脆弱人群的护理。

9. 编纂《通货膨胀减少法案》条款：CMS正式实施了几项IRA相关政策，包括影响医疗保险药品价格谈判计划和疫苗及胰岛素产品的共付要求。

10. 成人疫苗零共付：从2023年开始，医疗保险Part D计划必须继续免除成人疫苗的自付额和共付额，这些疫苗由免疫实践咨询委员会推荐。

11. 胰岛素费用上限：2023年，医疗保险受益人的胰岛素费用上限为每月35美元或更少，具体取决于协商或最大公平价格。这一上限将从2026年开始每年适用。

12. 处方药付款计划更新：CMS最终确定了医疗保险处方药付款计划的更新，该计划允许受益人按月分期支付自付药品费用。新要求包括自动续订流程，除非受益人选择退出。

13. 要求及时报告药物事件：CMS最终确定了及时提交处方药物事件记录的截止日期。值得注意的是，药物价格谈判计划中选定药物的记录必须在收到索赔后的七天内提交。

14. 药房网络协议必须支持药物定价计划：Part D赞助商必须确保其网络药房注册Medicare Transaction Facilitator Data Module并验证其信息，以帮助促进获得协商药品价格和准确的理赔处理。

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