保险理赔拒绝实践的监管现状及通向可持续医疗未来的建议

2024年12月4日，联合健康集团（UnitedHealth Group）首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）遇害事件引发了关于保险理赔拒绝实践的广泛讨论。尽管联合健康的利润在过去几年中稳步增长，从2019年的138亿美元增加到2022年的206亿美元，但在2024年降至144亿美元。截至2024年12月，联合健康保险公司直接或通过管理Medicare Part C计划和管理ERISA雇主健康计划，为4900万美国人提供保险服务。此外，联合健康集团还经营着大型药房福利管理公司（PBM），并涉足医生诊所、门诊手术中心，甚至参与医疗研究和创新。作为美国医疗保健的最大利益相关者，联合健康集团近年来才受到司法部反垄断部门的审查。

要全面理解联合健康和其他保险公司的理赔处理过程，需要仔细分析法律环境及其他实际考虑因素，如人工智能（AI）的应用。

I. 当前管理理赔处理的法律法规

由于保险公司是营利性机构，它们在决定是否值得花费时间和成本确保特定理赔的正确结果时，会进行持续的风险收益分析。尽管《平价医疗法案》要求至少80%的保费用于医疗服务和质量改进，并要求保险公司解释超过15%的年度费率上涨，但这些法律对单个理赔的处理几乎没有影响。目前，没有具体的法律鼓励保险公司在理赔时做出正确的决策。事实上，保险公司不是按理赔结果付费，而是按其行政职能付费。覆盖的患者越多，潜在的盈利就越大。

许多州法律试图规范保险理赔处理，但除了要求及时处理“干净”理赔外，并未做太多规定。不幸的是，这些法律的结果是，保险公司需要快速处理理赔——但不一定正确。这些州法律还激励保险公司寻找理赔中的缺陷，在初次审核时发出部分或全部拒绝，从而使理赔不被视为“干净”，保险公司可以有更多的时间处理。

这些州法律的目标是值得称赞的，旨在解决医疗服务提供者因已提供服务而面临的现金流问题，但因需处理大量理赔，这些法律产生了意想不到的负面后果。要求理赔“干净”实际上将所有责任都放在提交理赔的提供者身上，同时赋予保险公司决定理赔是否“干净”的权力。多年来，保险公司通过审查提供者的账单和理赔数据，发展了一套复杂的代码系统，用于证明拒赔或部分拒赔的合理性。

每个保险公司都有自己的支付政策和程序，其中一些政策存在不公平之处。例如，安泰蓝十字蓝盾（Anthem Blue Cross Blue Shield）最近宣布（后来撤回）将限制麻醉师的支付时间为某些预设的时间限制。这一政策遭到麻醉师的强烈批评，因为支付金额与手术的实际时间无关，而手术时间由外科医生、手术类型和患者对麻醉的耐受能力决定。安泰蓝十字蓝盾承认在宣布该政策之前并未审计任何理赔，以确定麻醉账单是否存在问题。虽然安泰已撤销这一政策，但未来仍有可能再次实施类似的支付上限。

II. 人工智能在健康理赔处理中的应用

由于大型保险公司收到的理赔量巨大，它们正在尝试使用人工智能（AI）大规模处理理赔，利用复杂算法进行分析。尽管健康监管机构迅速关注了与特定个人相关的健康数据跟踪问题，但对于使用AI决定理赔拒绝的政策制定却进展缓慢。

目前，保险公司使用AI分析大数据集，自动化决策，并识别支持欺诈发现的模式。例如，保险公司可能使用AI审查单一提供者的账单，以查找异常情况。如果一个提供者在同一天从10个不同地点开具账单，这显然是不可能的。然而，这些异常情况通常不会被调查或纠正，即使它们在理赔表面显而易见。

除了数据挖掘，保险公司是否使用AI做出理赔决定、启动对可疑提供者的调查或证实欺诈行为仍然是一个开放的问题。确保理赔结果的正确性应该是保险公司的首要任务，但在他们为其他公司管理健康计划时，却没有财务风险。如果保险公司要在理赔处理中利用AI的力量，则应对其加以监管，以减轻拒赔对人类的重大影响。

III. 改进路径的建议

鉴于对“黑箱”性质的保险理赔处理缺乏了解，应考虑实施多项保护措施和监管实践。

首先，重新审视州法律，删除有关“干净”理赔的模糊语言，转而关注正确结果。保险公司应利用从提供者处获得的信息，判断提交的内容是否合理、异常或欺诈。AI可以帮助正确处理理赔，但只有在建立机制识别需要更细致审查的异常情况时，才能发挥作用。

无论理赔是否“干净”，如果提供者的账单显示该提供者长期治疗同一患者，提供合理价格的服务，并基于患者的最佳利益行事，即使提供者无法提交完美的“干净”理赔，也应获得更高的快速保险报销。目前，只有Medicare正在实施针对提供者的质量支付计划。

其次，保险支付政策应接受监管监督，防止任意和武断的理赔处理决策。例如，在设立《意外医疗费用法》独立争议解决程序（IDR）时，监管部门定义了预IDR谈判、IDR行政费用等要求。然而，IDR流程再次要求提供者在争议期间无法获得支付，并要求提供者为间隔超过30个工作日或涉及不同健康计划的理赔提交单独审查，并支付单独的行政费用。目前无法引用IDR结果，导致每次争议结果可能存在冲突。这一过程还将支付时间置于保险公司手中，即使他们在争议中失利也可能延迟支付。从这一过程的实施及其法律挑战中可以吸取很多教训。

理想情况下，支付系统应鼓励必要的医疗服务和获得护理的机会，支持护理质量，并促进资源的有效利用。应避免歧视性的政策变化，并应以合理的理由支持支付政策的调整。例如，一些保险公司对高级执业护士在初级保健和麻醉领域的相同角色支付较低费用。这种歧视性支付在保险、Medicare和ERISA背景下是非法的，但联邦当局并未严格执行。歧视性支付政策不仅损害保险公司，还会影响患者。降低对医疗提供者的支付，特别是在农村地区，会减少愿意提供服务的提供者数量，尤其是那些已经面临初级保健和麻醉提供者短缺的地区。

总之，复杂的问题需要复杂的解决方案。这些建议应经过评估，以确定其相对成功或失败，然后再永久实施。

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