研究探讨老年银屑病患者系统性治疗的安全性

患有严重或难治性银屑病的老年患者面临着一个独特的挑战：平衡有效系统治疗的需求与增加的严重感染风险。最近发表在《JAMA皮肤病学》上的一项队列研究提供了关于老年患者银屑病系统治疗安全性的关键见解。

这项由加拿大安大略省多伦多大学的Aaron M. Drucker博士及其同事进行的研究，分析了来自安大略省的人口健康行政数据，以评估66岁及以上患者使用各种系统治疗时的严重感染风险。

研究结果以及迈阿密佛罗里达大学皮肤科Andrea D. Maderal博士的编辑注释，强调了针对IL-12、IL-23和IL-17的新生物制剂的潜在益处，同时也对可能延迟这些选项获取的阶梯疗法协议提出了担忧。

IL-12/23和IL-17抑制剂的感染风险较低

该研究调查了2002年至2020年间开始接受系统治疗的11,641名老年患者（中位年龄71岁），其中大多数（73%）没有关节炎。甲氨蝶呤是最常用的系统药物，占49%的患者，并在整个随访期间占58%。中位随访时间为约4.8年，在此期间发生了1,967例严重感染。

共有1,410名患者（12%）因感染住院，最常见的感染包括肺炎、尿路感染、败血症和蜂窝织炎。研究人员比较了系统治疗期间与无治疗期间的感染率，发现针对IL-12、IL-23和IL-17的生物制剂与严重感染率降低35%相关（相对风险[RR]，0.65；95%置信区间[CI]，0.48-0.88）。相反，Janus激酶抑制剂托法替尼与更高的严重感染风险相关（RR，2.89；95% CI，1.14-7.34）。甲氨蝶呤、其他老一代系统药物（环孢素、阿维A、柳氮磺胺吡啶和来氟米特）以及抗肿瘤坏死因子（TNF）生物制剂并未显著改变严重感染的风险。

阶梯疗法政策的影响

在随附的社论中，Maderal强调了该研究结果的政策影响，特别是在强制阶梯疗法（MST）协议方面。

在加拿大，MST通常要求严重银屑病患者在获得生物制剂之前必须失败两种一线系统治疗中的两种。Maderal认为，严格的阶梯疗法规定可能会无意中延迟更安全的生物制剂的获取，从而增加老年患者的严重感染风险。

“这些发现突显了在选择理想疗法时需要更加细致的考虑，以及全面MST计划的潜在危害，”她写道。“Drucker等人进行的研究为直接启动新生物制剂治疗需要系统治疗的老年银屑病患者提供了证据支持。”

Maderal呼吁采取更加个体化的治疗选择方法，考虑到老年人群中系统治疗的独特风险和益处。她强调，医疗保健政策制定者需要重新考虑当前的阶梯疗法框架，确保最安全和最有效的治疗选项能够及时提供。

研究局限性

尽管该研究提供了有价值的现实世界证据，但其存在一些局限性，作者指出，包括依赖于行政健康数据，这可能导致识别感染事件时出现潜在不准确性。此外，该研究未区分同一治疗类别内的个别药物，也未评估剂量-反应关系。由于数据集中未考虑的因素如银屑病严重程度和种族/族裔，残余混杂效应仍然存在可能性。

另一个考虑因素是评估这些发现是否表明IL-12、IL-23和IL-17类别的免疫调节益处，还是这种保护作用是由于改善了银屑病管理而产生的次级效应。

宾夕法尼亚大学皮肤病学和流行病学教授、银屑病和光疗治疗中心主任Joel M. Gelfand博士评论了研究结果。“从这种类型的研究中很难建立因果关系，但我们之前发现，在仔细的meta分析中，随机分配到TNF抑制剂组的银屑病患者相比安慰剂组，严重感染的风险降低。”Gelfand并不是该研究的调查员。

“我认为，高度有效的银屑病治疗可能会通过改善皮肤屏障功能来降低严重感染的风险，但还需要更多的研究来证明这一假设，”他补充道。

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