不要低估他汀类药物对极高风险妊娠的作用

大多数怀孕患者应在怀孕期间停止服用他汀类药物，这得到了欧洲心脏病学会和美国食品药品监督管理局（FDA）的共识。然而，最近的数据表明，对于一小部分极高风险的孕妇，如患有家族性高胆固醇血症或近期发生过心脏病或中风的患者，他汀类药物可能在胆固醇管理中发挥作用，Emily Schwabe（药学博士，BCPS）在美国心脏病学院赞助的心脏病-产科会议上表示。

2015年的一项针对约88,700名女性的Medicaid队列研究表明，接触他汀类药物的孕妇与对照组相比，在致畸效应方面没有显著差异。Schwabe还引用了一项2016年的系统评价，该评价涵盖了16项研究，未发现先天性异常与孕期他汀类药物使用之间的明确关系。2017年的一项回顾性研究也显示，接触他汀类药物的孕妇与对照组在流产率方面没有显著差异（25%对21%，调整后的风险比为1.64）。

对于极有可能患动脉粥样硬化性心血管疾病的孕妇，临床医生可以在与患者讨论风险和益处后考虑使用他汀类药物。如果决定为极高风险患者添加或继续使用他汀类药物，建议尽可能推迟到孕早期之后再开始使用。Schwabe建议可以考虑将患者转用普伐他汀，因为它是亲水性的，并且是胎盘外排蛋白的底物；这些药物特性可能限制其通过胎盘的转移，与其他脂溶性他汀类药物相比更为安全。

此外，最近的研究还探讨了普伐他汀在预防子痫前期方面的应用。2021年发表在《Circulation》杂志上的一项多中心、双盲研究显示，随机分配接受每天20毫克普伐他汀或安慰剂的高危孕妇在子痫前期发生率方面没有显著差异。然而，2024年的一项开放标签研究（INOVASIA，印度尼西亚普伐他汀预防子痫前期研究）显示了普伐他汀的优势。该研究包括80名子痫前期高危孕妇，这些孕妇在怀孕14周至20周期间被随机分配接受每天两次20毫克普伐他汀或每天80毫克阿司匹林加1克钙治疗。结果显示，普伐他汀组的医源性早产率显著低于对照组（P=0.048），普伐他汀组新生儿的出生体重较高，入住新生儿重症监护室的比例较低，Apgar评分低于7的比例也较低。

这项研究表明普伐他汀在新生儿安全性和子痫前期预防方面具有潜力，但数据仍属初步阶段，需要更多研究。Schwabe指出，当前关于孕期使用他汀类药物的研究受到矛盾结果、样本量小和研究人群及方法异质性的限制。“大规模随机对照试验和长期随访研究对于评估不同子痫前期风险患者的他汀类药物安全性和有效性至关重要，以确定某些群体是否能从他汀类药物治疗中获得更多益处。”她补充说，还需要研究最安全的他汀类药物及其最佳剂量方案用于子痫前期预防。

目前，指南并不推荐使用他汀类药物预防子痫前期，因为还需要更多研究。临床医生可以根据美国妇产科医师学会和母胎医学学会的建议，考虑使用低剂量阿司匹林（每天81毫克）预防子痫前期。

胆固醇管理在有既往心脏事件或易患早发心脏病的孕妇中尤为重要。俄亥俄州比奇伍德市Hillcrest医院的心脏病-产科医疗主任Deirdre J. Mattina博士在接受采访时说：“怀孕和哺乳期的低密度脂蛋白胆固醇会升高，因此有必要通过均衡饮食和必要时的药物治疗来控制基线水平。”

尽管FDA在2021年取消了关于孕期使用他汀类药物致畸性的黑框警告，许多临床医生仍然不愿开具此类药物。大多数心脏病-产科从业者对在怀孕和哺乳期间开始或继续使用低至中等剂量的亲水性他汀类药物感到放心。然而，Mattina指出，许多母亲仍然担心在怀孕期间服用任何处方药，因此需要进行以患者为中心的风险和益处讨论，以适应她们的信念和担忧，并平衡其医疗需求。她还提到，考来烯胺可以在整个孕期作为附加疗法使用，而使用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型抑制剂的患者应在考虑怀孕时停止使用，并在停止哺乳后再恢复使用。

展望未来，“亲水性他汀类药物在预防子痫前期方面显示出潜在的好处，因此如果将其加入阿司匹林疗法用于子痫前期预防，未来可能会看到他汀类药物在孕期使用的更广泛应用。”Mattina总结道。

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