医院医生与败血症的隐秘较量

The Hospitalist’s Elusive Race Against Sepsis

阿南德·维斯瓦纳坦（Anand Viswanathan）医学博士有一种难以解释的不安感。他的病人在置入喂食管几天后出现了不明原因的腹痛。影像检查没有发现异常，生命体征也正常。然而，在维斯瓦纳坦还在试图弄清问题时，病人的白细胞计数开始急剧下降。

虽然这些症状并不完全符合败血症的表现，但维斯瓦纳坦——纽约大学朗格尼健康中心的一名住院医生，同时也是住院外科病房的医疗主任——开始使用抗生素针对腹腔内感染进行治疗。他有一种直觉，认为病人可能患有败血症。

“疼痛和白细胞计数下降并不符合败血症的症状，”维斯瓦纳坦说。实际上，在感染的情况下，白细胞计数通常会飙升。“但是，每个住院医生都牢记着败血症可能是我们正在处理的问题。”

这就像是一种“第六感”，他说。

即使当时并不明显，使用抗生素也是正确的选择，维斯瓦纳坦说。当晚，病人被转移到重症监护室，并确诊为败血症。不幸的是，病人第二天去世了。“尽管我不确定，但我怀疑如果早点开始使用抗生素，可能会延缓病情恶化几个小时，”维斯瓦纳坦说。

每天，美国各地的住院医生都在前线应对败血症。这种难以捉摸的综合征迅速而不可预测，要求医生在短时间内做出复杂的诊断。虽然已经取得了一些进展，但专家们表示，现有的指南还不够完善，特别是在院内发生的败血症方面，需要更多的数据。败血症管理领域的领导者们正在寻求专门团队、更个性化的治疗方案，甚至可能借助人工智能（AI）来减轻这种隐秘综合征的影响。

“毫无疑问，败血症是一个巨大的挑战，”哈佛朝圣者保健研究所败血症流行病学和预防研究中心主任查努·里希（Chanu Rhee）医学博士、公共卫生硕士说。每年有170万美国人因败血症住院，导致27万人死亡，使其成为美国医院死亡的主要原因之一。这些病例可以在几小时内从轻微发展到危及生命。

住院医生在败血症检测和治疗中的重要作用往往没有得到足够的关注，里希说。

绝大多数败血症病例发生在院外，并在急诊科被发现，但大约一半的患者随后会在普通病房接受治疗。剩下的10%至15%的败血症病例是在医院内发生的。里希说，住院医生通常是负责识别这些最危险病例的人。

根据文献，及时的感染治疗是败血症治疗的关键，也是预测死亡率的重要因素。问题是，诊断和治疗选择并不总是那么直接。2021年对败血症病例的回顾中，发现了超过10,000种症状和体征。患者的主诉可能像“我感觉不好”这样模糊，阿拉巴马大学伯明翰分校医学重症监护病房主任大卫·佩奇（David Page）医学博士、公共卫生硕士说。

即使是典型的败血症症状，如发热和心动过速，也可能与其他疾病相似，从而导致诊断延误。

“没有病理学的金标准，也没有可以证实或排除诊断的测试。它真的是一组症状的组合，”里希说。

临床医生只有几个小时的时间通过乳酸测试、血液培养和肝功能测试来诊断败血症并确定潜在的病原体——而这其中有很多。即便如此，“只有20%的败血症病例会有阳性的血液培养结果，”里希说。

几乎一半的败血症患者没有已知的病原体。

重新定义良好的败血症护理

2015年，为了加快败血症的治疗，医疗保险和医疗补助服务中心推出了败血症护理包，称为严重败血症和脓毒性休克管理包或SEP-1。这些护理包规定了一系列行动——乳酸测试、血液培养、液体等——在败血症诊断后的前3小时和6小时内完成。

虽然这些护理包有助于加快护理，但许多专家认为现在是超越它们的时候了。

“并不是所有强制干预措施都是有益的，有些甚至可能有害，”比如静脉输液，佩奇说。专注于护理包的合规性会将资源用于那些对患者帮助不大的干预措施。

在2021年的一项研究中，里希的研究小组表明，SEP-1的实施与乳酸测试的增加有关，但短期内的死亡率没有变化。虽然这些护理包为败血症护理提供了良好的基础，“但现在是时候转向更精细地关注败血症结果作为质量测量指标了，”里希说，而不仅仅是前几个小时内的正确行动。

此外，大多数关于这些护理包的数据都是基于急诊科患者，可能不适用于院内发生的败血症患者，克利夫兰诊所的重症监护医师马修·德特默（Matthew Dettmer）医学博士说，他是该论文的主要作者。例如，大多数住院患者已经在接受液体治疗，因此护理包中规定的液体输注是不必要的。

护理包已经发挥了作用，德特默说。

“特别是对于社区获得性败血症，已经有了显著的改进，”他说。“如果我们没有取得这些进步，我不确定我们能否揭示院内发生败血症的需求，并对其给予更多关注。”

两种类型的败血症

院内发生败血症的问题在于它更加危险。尽管它只影响少数患者（10%-15%），但死亡率却是两倍高。

造成这种差异的原因尚不清楚，因为数据不足，德特默说。迄今为止，几乎所有败血症治疗指南都是基于院外发生败血症的患者数据——这些患者原本是健康的。

这可能是由于住院患者本身病情较重，或者他们接触到的病原体具有更强的耐药性。院内获得性败血症的治疗也不在资源丰富的急诊科进行。即使在顶级医院的普通病房，生命体征监测频率较低，护士比例也较低。

“研究表明，由于缺乏快速处理和治疗的能力，可能会出现延误，”里希说。

无论是什么驱动因素，院内获得性败血症有不同的结局，发生在不同的患者群体中，并且在不同的环境中被诊断。因此，在2024年的一篇论文中，德特默和其他两家机构的合著者认为，院内获得性败血症需要自己的研究和指南。

事实上，由于住院患者中患败血症的患者非常异质化，德特默认为需要特定条件的指南。例如，化疗癌症患者的败血症警告信号与肾衰竭患者的败血症警告信号会非常不同。住院医生需要这些特定条件的见解来更好地支持患者，但目前数据还不足。

专业团队和技术

虽然更多的数据和细化的指南仍在进行中，但大多数医院系统已经在部署专业的败血症团队和委员会。理想情况下，这些团队像快速反应团队一样工作，德特默说。他们是独立且快速行动的额外帮手，同时也有时间退一步全面考虑患者的情况，德特默说。

许多电子病历系统也具有一些败血症检测支持——当生命体征发生变化时通知医生——但这还不够快，德特默说。而且它们可能不够敏感，无法捕捉到已经生病的住院患者的变化。这就是人工智能可能非常有价值的地方。

几家医院系统已经建立并/或部署了基于人工智能的败血症管理工具。希望这些工具能够更早地发现更细微的变化或更微妙的败血症表现，并提醒住院医生。这些见解还可以帮助更好地定制治疗方案，并减少广谱抗生素的使用。

但里希说，这些工具仍然存在争议。该领域需要更多关于这些人工智能工具实际益处的数据。“败血症诊断很复杂，这些工具还不太准确。人们担心警报疲劳，”他说。“我个人还没有被说服。”

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