硅谷软件工程师利用AI帮助患者对抗医疗保险拒赔

硅谷的一位软件工程师正在利用她的技术专长，帮助患者利用AI来对抗医疗保险的拒赔，其中一些拒赔可能是由AI驱动的。

霍尔登·卡拉（Holden Karau）在自己经历了一系列保险拒赔后，创建了FightHealthInsurance.com这个免费网站，帮助患者起草拒赔申诉信。

“作为一名跨性别者，在美国医疗系统中，你会遇到很多医疗保险拒赔的情况，”卡拉在接受Quartz采访时说道，并补充说她还曾因被车撞伤而遭受过伤害。“这些经历让我开始思考这个问题。”

卡拉来自加拿大，在亚马逊（Amazon）、谷歌（Google）、苹果（Apple）和奈飞（Netflix）等世界顶级科技公司从事数据和机器学习工作超过10年。在与同事的一次对话中，她萌生了利用日常工作中的工具“改善医疗保健”的想法。

尽管卡拉说自己喜欢处理文书工作，但她也看到文书工作如何被用来拒绝患者的治疗。这激发了她利用生成式AI让患者更容易提出拒赔申诉的想法。

自去年12月联合健康集团（UnitedHealthcare）首席执行官布赖恩·汤普森（Brian Thompson）被枪杀后，该平台在过去几周内引起了越来越多的关注，这一事件使人们对健康保险公司的商业行为重新进行了审视。公众特别关注的是这些公司据称在评估理赔时使用AI的情况。

卡拉希望她的网站能够平衡双方的力量。她指出，保险公司拥有巨大的优势，因为他们可以访问大量的数据，从而利用强大的AI工具。

“想象一下，你面对的是一个可以使用计算机的人，而你只能使用打字机，”卡拉说。“当然，有计算机的人会用文书工作压垮你。”

健康保险公司和AI

最近的诉讼和政府报告揭示了健康保险公司如何使用AI来评估理赔。

去年10月，美国参议院常设调查小组委员会的一份报告显示，全国的保险公司一直在使用AI驱动的工具来拒绝一些医疗保险优势计划（Medicare Advantage）参保者的理赔。

报告发现，联合健康集团对需要从医院过渡到家庭护理的后急性护理（post-acute care）的医疗保险优势计划参保者的拒赔率从2020年的10.9%上升到了2022年的22.7%。

这一增长与联合健康集团实施的一种名为nH Predict的AI模型相吻合，该模型最初由其子公司naviHealth开发，该公司现已更名为Optum。

根据去年发表的一项研究，像nH Predict这样的算法可以通过比较患者与其他具有类似特征的患者，分析数百万个数据点来生成预测和建议。然而，该研究警告说，通过高级计算方法提高准确性的说法往往被夸大。

联合健康集团和Humana目前都面临有关nH Predict使用的诉讼。这些诉讼声称，保险公司迫使病例管理人员遵循算法的住院时间建议，即使临床医生和家属反对。去年针对联合健康集团提起的一起诉讼称，90%的算法建议在上诉中被推翻。

Fight Health Insurance的工作原理

Fight Health Insurance旨在简化申诉理赔拒赔的过程。

用户可以访问该平台并上传他们的保险拒赔通知。一旦拒赔通知被处理，系统会分析信息，识别被拒赔的程序以及保险公司给出的理由，并要求用户确认或纠正任何错误。

在验证各种细节后，用户还可以上传支持文件，如健康记录或保险计划文件，但系统也可以在没有这些文件的情况下运行。整个过程完成后，平台会生成多份申诉草稿，用户可以选择最符合需求的一份，并根据需要进行进一步编辑。

申诉可以由用户打印并邮寄，或者通过平台直接传真，费用为5美元，这是为了回应那些没有打印机或传真机的用户的反馈。卡拉还计划开发一个面向医生和其他医疗专业人员的版本。

卡拉表示，她已经听到许多成功使用该平台的患者的故事。“最近，我记得有一位骑摩托车的女士。她最初被拒绝背部手术，但最终获得了批准，她可能会在今年晚些时候恢复骑行，”卡拉说。

卡拉希望像她这样的项目能够带来美国医疗系统的改进。她认为，如果健康保险公司因无理拒赔而面临实际后果，那么有意义的改变是可能的。

“我认为，如果我们能让拒赔变得更加昂贵，可能会有一些重大的变化，”卡拉说。“一种方法就是对这些拒赔提出申诉。”

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